第4讲肾病综合征病人的护理
【考频指数】★★★★★
【考点精讲】
1.四大临床特点
(1)大量蛋白尿：肾小球滤过膜通透性增加导致大量血浆蛋白漏出。尿蛋白>3.5g/d.
(2)低白蛋白血症：血浆蛋白从尿中丢失。血浆清蛋白低于30g/L.
(3)高脂血症。高胆固醇血症最为常见。
(4)水肿：为最常见症状，低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，水分外渗。多从下肢部位开始，呈可凹性、对称性。
2.感染：主要并发症。
3.辅助检查：24小时尿蛋白定量测定>3.5g，血浆白蛋白低于30g/L.
4.治疗原则
(1)减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂→肾小球高压↓→尿蛋白排泄↓→延缓肾功损害。
(2)药物：激素、环磷酰胺。
①激素用药原则：起始用量足;减撤药物慢;维持用药久。
②环磷酰胺不良反应：骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制(尤其男性)。
5.护理措施
(1)饮食：高生物效价的优质蛋白。脂肪占供能的30%～40%，饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，钠不超过3g/d.
(2)用药护理
①激素和细胞毒药物：环孢素监测血药浓度，注意肝肾毒性，高血压、高尿酸血症、高血钾，多毛等。
②利尿药：观察有无低钾、低钠、低氯血症性碱中毒，初始利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓和损伤肾功能。
③血浆制品：不可过多过频，心脏病患者慎用。
【进阶攻略】
涉及“三高一低”的疾病总结：
(1)肾病综合征的三高一低(低蛋白血症，高蛋白尿，高度水肿，高脂血症)。
(2)利尿剂副作用的三高一低(低钠血症，血糖血脂升高，高尿酸血症，高肾素。另可出现低钾血症或高钾血症，需要看用的排钾还是保钾利尿剂)。
(3)糖尿病的三多一少(多尿、多饮、多食、体重减轻)。
(4)肝癌的伴癌综合征：高钙血症，高血脂，红细胞增多症，低血糖。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.肾病综合征最常见的症状是
A.高血压
B.水肿
C.头晕
D.面色苍白
E.疲乏无力
2.原发性肾病综合征病人，盐的摄入量不超过
A.1g/天
B.2g/天
C.3g/天
D.4g/天
E.5g/天
二、A2型选择题
1.患者男性，20岁，因双下肢水肿、蛋白尿收入院，查尿蛋白(+++)，胆固醇轻度升高，血清蛋白20g/L，诊断肾病综合征，最常见的并发症是
A.感染
B.动脉粥样硬化
C.肾功能不全
D.心功能不全
E.心力衰竭
2.患者男性，26岁。全身高度水肿，尿少，尿蛋白(++++)，血浆白蛋白14g/L.用泼尼松60mg/d，治疗1个月后尿蛋白仍为(++++)。下一步的治疗方案是
A.激素+吲哚美辛
B.加大激素用量
C.激素+双嘧达莫
D.激素+环磷酰胺
E.继续延长疗程
3.患者男性，22岁，因尿蛋白(+++)，下肢水肿入院，查血胆固醇升高，血白蛋白23g/L，诊断肾病综合征，其水肿的原因是
A.肾小球滤过膜通透性增高
B.肾小管内皮细胞通透性增高
C.肾小管受刺激后产生的蛋白尿
D.肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液
E.肾小管对蛋白质重吸收能力未变
【参考答案及解析】
1.【答案及解析】B.水肿为最常见症状，且较重。水肿多从下肢部位开始，呈可凹性、对称性，严重时出现腹腔积液及双侧腹腔积液。伴有尿量减少。
2.【答案及解析】C.原发性肾病综合征：采用优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)，热量要保证充分，每日每千克体重不少于126～147kJ(30～35kcal)。水肿时应低盐(食盐<3g/d)。
二、A2型选择题
1.【答案及解析】A.肾病综合征并发症
(1)感染(主要并发症)：上呼吸道感染、泌尿道、皮肤感染。
(2)动脉粥样硬化。
(3)血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见，临床有腰腹部剧痛、血尿等。
(4)急性肾功能衰竭。
2.【答案及解析】D.该病程提示患者有肾病综合征或狼疮肾，泼尼松治疗无效，则需要添加免疫制剂和激素联合治疗，如环磷酰胺。免疫抑制剂：主要先用于激素减量后病情复发或激素有效但需用量过大出现严重副作用，以及狼疮肾炎，狼疮脑病等症难以单用激素控制的病例。此题选择D.
3.【答案及解析】A.肾病综合征是由于肾小球滤过膜的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为其特征。
